Formulaire d'Adhésion 2008
à l'Association pour la Sauvegarde du Patrimoine Architectural et Culturel
de Blénod-lès-Toul

Cette demande ne sera effective qu'après réception du montant de votre adhésion, réglable par chèque, à l'ordre de l'Association pour la Sauvegarde du Patrimoine Architectural et Culturel de Blénod-lès-Toul :

Place du Château
54113 Blénod-lès-Toul
Tél. 03.83.62.47.04.
C.C.P. 2 538 69 X NANCY

Monsieur
Madame
Mademoiselle
Monsieur et Madame
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Pays :
Téléphone :
Fax :
Courrier électronique :
Profession :
Date de naissance :

Type d'adhésion : Membre actif (15 euros)
Membre bienfaiteur (75 euros ou plus)
Montant du versement effectué :  euros

Vous pouvez profiter de votre adhésion pour faire un don à l'Association :
Montant de votre don :  euros  
Tout don de plus de 15 € vaut pour cotisation. Un reçu peut vous être adressé pour déduction fiscale. Pour cela veuillez cocher cette case.  

Activités et aide proposées :